Ретиноиды: что есть что?

Если вы хоть немного интересовались лечением акне или уходом за кожей, наверняка встречали практически все эти названия.

И здесь очень легко запутаться🤔

Ретинол называют «слабым ретиноидом», ретиналь — «ретинолом помощнее», третиноин — «самым сильным ретинолом», а изотретиноин иногда вообще воспринимают как его ещё более мощную версию.

Но такая классификация неверна❌️

Все перечисленные вещества действительно так или иначе связаны с витамином А и относятся к большой группе ретиноидов или ретиноидных соединений. Однако по своей структуре, механизму действия, доказательной базе и области применения они существенно отличаются друг от друга.

И самое главное: косметическая сыворотка с ретинолом и системный изотретиноин — это не одна и та же терапия разной «крепости».

📌Для начала: что вообще такое ретиноиды?

Ретиноиды — большая группа природных и синтетических соединений, связанных с витамином А.

Их действие во многом реализуется через специальные внутриклеточные рецепторы — прежде всего рецепторы ретиноевой кислоты RAR. После их активации изменяется экспрессия множества генов🧬, отвечающих за дифференцировку и обновление клеток, работу сально-волосяного фолликула, воспалительные процессы и ремоделирование кожи.

Именно поэтому ретиноиды нашли применение сразу в нескольких областях дерматологии: от лечения акне до коррекции признаков фотостарения☀️

Но разные представители этой группы добираются до этих механизмов совершенно разными путями.

У натуральных форм витамина А существует условная цепочка⛓️:
ретиниловые эфиры → ретинол → ретиналь (ретинальдегид) → ретиноевая кислота.

Ретиноевая кислота — это уже биологически активная молекула, способная непосредственно взаимодействовать с ретиноидными рецепторами.

Именно отсюда возникла популярная идея💡: чем меньше превращений требуется веществу, тем оно «сильнее».

В какой-то степени эта логика помогает понять различия между косметическими ретиноидами. Но распространять её на адапален, трифаротен или изотретиноин уже нельзя: это отдельные молекулы со своей фармакологией.

Современные рекомендации по лечению акне относят топические ретиноиды — адапален, третиноин, трифаротен — к основным лекарственным средствам терапии заболевания.

💊Ретинола пальмитат.

Начнём с вещества, которое чаще всего находится в самом начале этой условной цепочки. Ретинола пальмитат, или ретинилпальмитат, — эфир ретинола и пальмитиновой кислоты. Это одна из форм витамина А, которая может служить его запасной формой в организме.

Если ретинилпальмитат используется в составе косметического средства, ему необходимо сначала превратиться в ретинол, затем в ретиналь и уже после этого — в ретиноевую кислоту.

То есть путь выглядит примерно так⛓️:
ретинилпальмитат → ретинол → ретиналь → ретиноевая кислота.

Именно поэтому ретиниловые эфиры обычно обладают менее выраженной биологической активностью в коже, чем непосредственно ретиноевая кислота☝️

Ретинилпальмитат встречается в косметике, направленной на коррекцию признаков фотостарения, текстуры и тона кожи. Однако доказательная база именно у косметических ретиниловых эфиров значительно скромнее, чем у третиноина. Причём косметический эффект зависит не только от названия ингредиента, но и от его концентрации, стабильности, системы доставки и всей формулы продукта.

Поэтому я бы не рассматривала ретинола пальмитат как средство выбора для лечения акне❌️

И здесь есть ещё один важный момент.

⚠️Ретинола пальмитат существует не только в косметике, но и в лекарственных формах витамина А для приёма внутрь. И вот их уже совершенно неправильно воспринимать как «более мягкий изотретиноин».

Высокие дозы витамина А действительно исторически изучались при акне, однако качество значительной части этих исследований по современным меркам невысокое, а терапевтические дозы способны вызывать гипервитаминоз А и другие токсические эффекты. Высокие дозы витамина А также обладают тератогенным потенциалом🤰🚫. Поэтому самостоятельно лечить акне большими дозами ретинола или ретинола пальмитата — плохая идея.

💊Ретинол.

А вот это уже тот самый компонент, который мы постоянно встречаем на баночках косметических средств🧴

Ретинол — спиртовая форма витамина А. После проникновения в кожу часть ретинола превращается сначала в ретиналь, а затем — в ретиноевую кислоту. Таким образом, ретинол сам по себе не является ретиноевой кислотой: коже необходимо провести два последовательных этапа превращения.

Это одна из причин, почему ретинол обычно переносится легче, чем лекарственный третиноин.

Ретинол способен влиять на процессы обновления эпидермиса и ремоделирования дермы, поэтому прежде всего интересен в косметической коррекции признаков фотостарения: мелких морщин, неровной текстуры и тона кожи🍑

Клинические данные, подтверждающие подобные эффекты ретинола, существуют, хотя доказательная база и стандартизация препаратов здесь значительно уступают третиноину. Для косметического продукта производителю не требуется проходить тот же путь доказательства эффективности, что и для лекарственного препарата.

Поэтому надпись «1% ретинол» сама по себе ещё не позволяет предсказать эффективность продукта.

Именно для ретинола огромное значение имеет формула♻️: стабильность вещества, упаковка, система доставки, концентрация и наличие других компонентов.

📌Где его место?

Главным образом — в домашнем уходе при желании работать с признаками фотостарения, текстурой и некоторыми нарушениями пигментации, особенно когда человеку не требуется лекарственная терапия.

⚠️При настоящем акне я бы не пыталась заменить назначенный топический лекарственный ретиноид косметической сывороткой с ретинолом.

💊Ретиналь.

Ретиналь, или ретинальдегид, сегодня стал особенно популярен в косметике. И отчасти заслуженно. Он находится на один этап ближе к ретиноевой кислоте: ретиналь → ретиноевая кислота.

То есть в отличие от ретинола ему требуется только одно дальнейшее превращение✨️

Однако отсюда не следует, что любой продукт с ретиналем автоматически будет «в два раза сильнее» или эффективнее любого ретинола☝️. Кожа — не химическая пробирка🧪. Результат снова зависит от концентрации, стабильности молекулы, доставки и конкретной формулы.

Тем не менее у ретиналя есть вполне достойная клиническая база именно в отношении фотостарения️. В исследованиях🔬, например, изучались средства с ретинальдегидом 0,05% и 0,1%; показано улучшение ряда признаков фотоповреждения кожи при достаточно хорошей переносимости. В одном сравнительном исследовании ретинальдегид также уменьшал выраженность морщин и шероховатости кожи, вызывая меньше раздражения, чем ретиноевая кислота.

Поэтому ретиналь можно рассматривать как интересный косметический вариант между ретинолом и лекарственными ретиноидами👍, особенно если задача — anti-age уход, а не полноценное лечение заболевания.

💊Третиноин.

Вот здесь мы пересекаем очень важную границу. Третиноин — это уже сама all-trans-ретиноевая кислота. Ему не требуется сначала превратиться из ретинола или ретиналя в активную молекулу😌.

Третиноин непосредственно взаимодействует с ядерными рецепторами ретиноевой кислоты и изменяет экспрессию соответствующих генов.

❗️Это полноценное лекарственное вещество.

В дерматологии третиноин имеет две особенно хорошо изученные области применения: акне и фотостарение кожи.

При акне🍓 он нормализует процессы кератинизации внутри сально-волосяного фолликула, препятствует образованию микрокомедонов и оказывает противовоспалительное действие.
При фотостарении☀️ третиноин способен влиять не только на поверхностное обновление кожи, но и на ремоделирование дермы, в том числе синтез коллагена. Именно поэтому топический третиноин остаётся своего рода «золотым стандартом»🥇, относительно которого нередко сравнивают косметические ретиноиды. Систематические обзоры рандомизированных исследований подтверждают улучшение мелких морщин, пигментации и других признаков фотоповреждения при длительном применении.

⚠️Но есть и обратная сторона. Чем активнее мы вмешиваемся в работу кожи, тем выше вероятность раздражения.

На старте терапии третиноином возможны сухость, жжение, эритема и шелушение — так называемый ретиноидный дерматит🔥. Это не означает, что коже необходимо «терпеть до победного». Слишком выраженное раздражение не делает лечение эффективнее.

Поэтому лекарственные ретиноиды требуют грамотно подобранной схемы применения и ухода.

💊Адапален.

Адапален — синтетический топический ретиноид, созданный прежде всего для лечения акне.

И это хороший пример того, почему нельзя выстраивать все ретиноиды в цепочку «слабее — сильнее».

Адапален вообще не является промежуточной ступенью между ретинолом и ретиноевой кислотой.

Это отдельная синтетическая молекула🧩, взаимодействующая преимущественно с определёнными подтипами ретиноидных рецепторов, в частности RAR-β и RAR-γ. Она обладает комедонолитическим и противовоспалительным действием, нормализует дифференцировку клеток фолликулярного эпителия и препятствует образованию микрокомедонов.

Адапален специально разрабатывался🔬 таким образом, чтобы сохранить терапевтическое действие ретиноидов при акне и одновременно получить хорошую химическую и фотохимическую стабильность и приемлемую переносимость.

Сегодня он является одним из базовых препаратов наружной терапии акне🍓.

Причём ретиноиды наносятся не только «на конкретный прыщ». Их основная задача — воздействовать на процесс образования новых элементов, поэтому при акне они обычно используются на всю склонную к высыпаниям зону.

Адапален также хорошо сочетается с бензоилпероксидом🤝, и такая комбинация широко используется в лечении акне.

📌Можно ли использовать адапален вместо косметического ретинола для anti-age?

У адапалена есть отдельные исследования в направлении фотостарения, однако его основная доказанная и клинически закрепившаяся задача — всё-таки лечение акне👌. Поэтому назначать себе лекарство просто потому, что оно воспринимается как «ретинол помощнее», я бы не советовала.

💊Трифаротен.

Трифаротен — значительно более новый представитель топических ретиноидов.

Это синтетический лекарственный ретиноид с высокой селективностью к рецептору RAR-γ.

📌Почему это интересно?

RAR-γ является преобладающим типом рецепторов ретиноевой кислоты в коже. Именно на него трифаротен воздействует особенно избирательно🎯.

Но для пациента гораздо важнее не красота молекулярной фармакологии, а то, зачем препарат вообще появился. Его основное показание — лечение акне☝️.

Причём трифаротен стал первым топическим ретиноидом, у которого были проведены крупные современные исследования не только акне лица, но и акне туловища — спины, груди и плеч📊🫶.

В двух крупных рандомизированных исследованиях III фазы препарат продемонстрировал эффективность в отношении как воспалительных, так и невоспалительных элементов на лице и туловище✅️. Отдельное 52-недельное🗓 исследование подтвердило возможность длительного применения и ожидаемый для топических ретиноидов профиль переносимости👍.

То есть трифаротен — не «улучшенный ретинол» и не обязательная следующая ступень после адапалена. Это ещё один лекарственный инструмент для лечения акне со своей фармакологией и доказательной базой.

Использовать его просто как anti-age косметику оснований значительно меньше: основная клиническая база препарата сегодня связана именно с акне.

💊Изотретиноин.

А теперь — препарат, который стоит вообще вынести из всей предыдущей дискуссии в отдельную категорию.

Изотретиноин — 13-cis-ретиноевая кислота и системный ретиноид, принимаемый внутрь.

Это не «самый сильный ретинол». И не «третиноин в таблетках для кожи»❌️.

Системный изотретиноин оказывает комплексное воздействие практически на все основные звенья патогенеза акне.

Он резко уменьшает активность и размеры сальных желёз и продукцию кожного сала, влияет на фолликулярную кератинизацию и воспалительные процессы. Изменение среды внутри сально-волосяного фолликула вторично влияет и на условия существования Cutibacterium acnes🦠.

По современным рекомендациям системный изотретиноин особенно важен при тяжёлом акне, склонности к формированию рубцов, выраженной психосоциальной нагрузке, а также при заболевании, которое не отвечает на адекватную стандартную наружную и/или системную терапию.

❗️Именно системное действие объясняет и совершенно другой уровень контроля безопасности.

Во время терапии могут возникать выраженная сухость слизистых и кожи, изменения некоторых лабораторных показателей и другие нежелательные явления. Поэтому лечение проводится под наблюдением врача🩺.

Особое значение имеет беременность.

Системный изотретиноин обладает доказанным выраженным тератогенным действием и категорически противопоказан во время беременности🤰🚫.

Именно поэтому самостоятельно начинать, отменять, менять дозу или передавать препарат другому человеку недопустимо🙅🏻‍♀️.

📌Так какой из них всё-таки «самый сильный»?

На мой взгляд, это вообще неправильный вопрос.

Всё зависит от того, какую проблему мы пытаемся решить🔐.

✔️Если человеку нужен косметический anti-age уход и хорошая переносимость, ему могут прекрасно подходить ретинол или ретиналь.
✔️Если мы лечим комедональное или воспалительное акне, гораздо логичнее обсуждать лекарственные топические ретиноиды — например адапален, третиноин или трифаротен.
✔️Если речь идёт о выраженном фотостарении, наиболее серьёзная доказательная база среди топических ретиноидов накоплена именно для третиноина.
✔️А если у пациента тяжёлое, рубцующееся или устойчивое к стандартной терапии акне, может возникнуть совершенно другой разговор — уже о системном изотретиноине.

👩🏻‍⚕️Поэтому когда вы в очередной раз увидите спор о том, что «ретиналь сильнее ретинола, адапален сильнее ретиналя, а изотретиноин сильнее вообще всего», помните: ретиноиды — это семейство веществ, а не одна молекула, разведённая в разных концентрациях.

У каждого из них своя задача🧚🏼‍♀️.

И хороший выбор начинается не с вопроса: «Какой ретиноид самый сильный?»

А с вопроса: «Какую проблему кожи мы собираемся решать?»